מומחה ברפואת אף אוזן גרון
וכירורגיית ראש צוואר

אבחון גושים בצוואר

גושים בצוואר יכולים להופיע בצורות שונות, ומסיבות שונות. כאשר מתגלה גוש צווארי השאלה העיקרית היא כמובן: מהי מהותו? התשובה הנכונה תכוון אותנו לדרך הטיפול הטובה בו. כדי לדעת שיש גוש בצוואר עלינו להכיר את המבנה התקין של הצוואר.

מבנה הצוואר

הצוואר כולו עטוף, כמו שאר הגוף, בשכבות העור ותת-העור, המורכבים משכבה חיצונית, משומן ומטפולות העור (זקיקי שיער, בלוטות זיעה וחלב). בחלקו העמוק יותר, ניתן לחלק את הצוואר לשני מדורים עיקריים. המדור האחורי, הגדול יותר, מכיל את חוט השדרה, העטוף בחוליות עמוד השדרה. החוליות עטופות בשכבות השרירים המחזיקים ומכוונים את תנועות הצוואר.

הטיפול בבעיות במדור זה של הצוואר שייך לתחום האורתופדיה או הנוירוכירורגיה. הטיפול בכל שאר המבנים בצוואר שייך לתחום האחריות של מקצוע האף-אוזן-גרון, ובאופן ספציפי לתת-התחום בו, הנקרא "כירורגיית ראש וצוואר" ועיקרו טיפול בגושים צוואריים.

המבנים במדור הקדמי כוללים את כל אברי הנשימה העליונים – חלל הפה, הלוע, הגרון והוושט העליונה, קנה הנשימה – וכן את בלוטות הרוק ובלוטת התריס, כלי דם גדולים, שרירים המניעים את מערכת הבליעה והנשימה, עצבים רבים וקשריות (בלוטות) לימפה. כל אחד מהאברים המוזכרים יכול להפוך לסרטן ולהיות חלק מקבוצת גידולי צוואר, בין אם במצב שפיר וללא כל השפעה על חיינו, ובין אם במצב המהווה בעיה ודורש טיפול.

כיצד מתגלה גוש בצוואר?

ישנן מספר דרכים לגילוי גושים בצוואר.

הראשונה על ידי האדם עצמו – בשל עצם הופעתו, או בשל הפרעה בעקבות קיומו – כאבים, קשיי בליעה או נשימה, הפרעה בתנועה, וכולי.

הדרך השנייה הינה על ידי מישהו אחר – קרוב משפחה או דמות טיפולית מקצועית כגון רופא, הרואה או ממשש את הצוואר ומזהה את קיומו של הגוש, למרות שהאדם אינו מודע לו עד אותו רגע.

הדרך השלישית בימינו הינה גילוי בבדיקות ההדמיה השונות הקיימות, אם בעקבות חיפוש ממצא צווארי מסוים, ואם בבדיקה שבה נכלל הצוואר ונראה בה ממצא שעד אותו רגע לא היה ידוע – לא לאדם ולא לרופאיו. רשימת הסיבות להופעת הגושים בצוואר ארוכה מאוד. לא ניתן לתאר בכתבה זו את כל הסיבות, אבל כדי להגיע לאבחנה הנכונה, נהוג ברפואה לחלק את הסיבות לקבוצות, וכך לוודא שבודקים את כל האבחנות האפשריות בצורה מסודרת.

שלושה סוגים עיקריים של גושים בצוואר

שלושת הסוגים העיקריים של גושים בצוואר הם: הגושים המולדים, הגושים הדלקתיים, והגושים הגידוליים. בתוך כל סוג ישנן תת חלוקות שונות – לדוגמא, בקבוצת הגושים הגידוליים ישנם שפירים וממאירים.
אמנם גושים מהסוגים השונים יכולים להופיע בכל גיל, אך שכיחות הופעתם שונה בגילאים שונים. בגיל הצעיר – מלידה ועד גיל 20, השכיחות הגבוהה היא לגוש מולד או דלקתי. גושים דלקתיים יכולים להופיע בכל גיל אך בגילאי 40 ומעלה, שכיחות הגושים הממאירים עולה, וממשיכה לעלות עם הגיל, ועל כך בגילאים הללו יש צורך לרוב לשלול ממאירות באופן אקטיבי.

כיצד מתקבלת התמונה האמיתית?

כפי שמקובל בכל שטחי הרפואה, האבחנה מבוססת על שילוב של כל מקורות הנתונים האפשריים; פרטים היסטוריים של החולה, הממצאים הניתנים לראיה/מישוש, ממצאים המתקבלים מבדיקות עזר – מעבדה, הדמיה, ולבסוף גם דגימה של הרקמה (ביופסיה). כמובן שלעתים אין צורך ביותר משני השלבים הראשונים.

שלושת המרכיבים באבחון גושים בצוואר

המרכיב הראשון באבחון רפואי הינו הסיפור – כלומר, מה קרה? צריך הרופא לשמוע ולחקור את המטופל אודות הגוש ונסיבות הופעתו בצורה מכוונת, המאשרת או שוללת סיבות אפשריות להופעת הגוש. לדוגמא, מי שסבל משפעת בשבועות האחרונים, ומופיע עם גוש צווארי שכואב, סביר מאוד שמדובר על גוש שהינו קשר לימפה מוגדל, "תגובתי" לזיהום הויראלי שממנו הוא סובל. לעומת זאת, גוש המופיע ללא כל קשר לשפעת, יהיה חשוד יותר לגוש גידולי.

המרכיב השני הינו הבדיקה הגופנית. אין תחליף למידע הבלתי אמצעי המתקבל במישוש הצוואר על ידי מי שמיומן ובעל ניסיון בבדיקה. לא קיים עדין מכשור שמסוגל לתת פרטים כפי שמסוגלות לתת העיניים והידיים, המחוברות היטב למוח הרופא… אמנם לעיתים אין הממצאים מאפשרים קבלת כל המידע הדרוש, אולם הטכנולוגיה המודרנית, ובענייננו – מכשור העל קול (אולטרסאונד), מגדיל את ההפרדה בין הפרטים בצוואר, ונותן מידע שלא יכול להתקבל במישוש. השימוש בעל קול דומה לתפקיד שהיה בעבר לסטטוסקופ, או כפי שהוא בשימוש כיום בידי הגניקולוגים.

המרכיב השלישי השלב הבא הינו בדיקות הדם ושימוש בהדמיה. לא תמיד נדרשות בדיקות דם לצורך אבחון גושים. הבדיקות השכיחות העשויות להידרש הן: ספירת דם, כימיה בדם, רמות נוגדנים שונים, או מדידת הורמונים או חומרים אחרים בהתאם לכיוון אליו מכוונים הממצאים הראשוניים.

בדיקת אולטרסאונד לגילוי גושים בצוואר

לאחר הבדיקה הגופנית יישקל שימוש באמצעי הדמיה שונים, וכאמור לעיל הדמיה בעל קול (אולטראסאונד) היא הבדיקה המועדפת במרבית המקרים, בשל היותה זמינה מאוד, קלה לנבדק, וזולה יחסית, ובעיקר משום שכאשר היא נעשית בידי בודק מיומן, היא מספקת מידע רב, שבחלקו לא מתקבל על ידי בדיקות הדמיה אחרות. עם זאת, יש לבדיקת העל קול גם חסרונות: ישנם אזורים "נסתרים" בצוואר, שאותם לא ניתן להדמות היטב, וכן ישנם מחסומים העוצרים את הקול – כגון עצמות הלסתות, עצמות הבריח והחזה ועוד.

הדמיה דו מימדית

לעיתים נדרשת "הדמיה אנטומית", כלומר הדמיה המספקת מידע תלת ממדי, המוצג בחתכים דו מימדיים, אלו הם הדמיות ה- CT MRI, CT-PET.

גם להדמיות אלו יתרונות וחסרונות. ה -CT מדגים מצוין את המבנים הגרמיים, וכן את כלי הדם כאשר מבוצע עם חומר ניגוד, ואינו יקר מאוד. ניתן גם לבצע איתו שחזורים תלת מימדיים להבנה טובה ויצירת דגמים ממוחשבים. חסרונו הוא כמות מסוימת של חשיפה לקרינה שלרוב אינה מזיקה אך נמנעים ממנה במקרים מסוימים.

ה-MRI מראה היטב את את הרקמות הרכות, אך לא את הגרמיות, ואין בו כלל חשיפה לקרינה, אולם עלותו גבוהה.

סוג הדמייה נוסף הינו "ההדמיה התפקודית", הכרוכה במתן חומרים הנקלטים בסוגי רקמה מסוימים, בתנאים מסוימים, והדגמת קליטתם. בקבוצת הדמיות אלו נכללים מיפויים שונים למטרות שונות, המפורסם והשכיח בעולם האונקולוגיה הוא השימוש בסוכר רדיואקטיבי הנקלט בגידולים או בדלקות, ונקרא PET . הוא מבוצע לרוב במקביל ל CT המאפשר דיוק מיקום הקליטה באופן ברור.

ביופסיה

השלב האחרון בתהליך האבחון הוא קבלת דגימה מהגוש – ביופסיה. כל גוש מורכב מתאים מסוג מסוים. באופן אידיאלי, אבחנה אמיתית מתקבלת סופית רק מהוצאת הגוש או חלק ממנו, עיבודו באופן כזה שניתן יהיה להסתכל על הרקמה תחת מיקרוסקופ, והתרשמות הפתולוג, הקובע מהי האבחנה הפתולוגית.

כמובן שלתהליך כזה ישנם יתרונות רבים ובראשם קבלת תשובה שאינה משתמעת לשני פנים, המאפשרת החלטה טובה לגבי ההמשך. אולם מאידך, לתהליך שכזה גם חסרונות ברורים כיון שהוא כרוך בניתוח, ולעיתים אין זה נכון מבחינה רפואית להוציא חלק מהגוש לצורך אבחנה – בעיקר בסוגי גידולים ממאירים מסוימים.

ביופסיה במחט

צורה נוספת לקבלת חומר תאי מתוך גוש הינה ביופסיה במחט. בצורה כזו אין אנו מוציאים את הגוש, אלא שולפים תאים בודדים או קבוצות תאים מהגוש באמצעות מחט עדינה. החומר מועבר לידי הפתולוג (וליתר דיוק – ציטופתולוג, פתולוג שמומחיותו היא ציטולוגיה, מדע התאים), והוא מאבחן את מהות התאים שהוצאו. יתרונותיה של בדיקה זו שהיא קלה למטופל, אינה דורשת ניתוח, ומספקת מידע משמעותי מאד. חסרונותיה של הבדיקה נוגעים בעיקר לכך שהיא אינה יכולה תמיד לתת תשובות חד משמעיות. מסיבות שונות החומר שהוצא יכול להיות לא מספק באיכותו, או כזה שאינו מאפשר אבחנה וודאית למרות שאיכותו טובה. עם זאת, במרבית המקרים ניתן לקבל מידע חשוב ולעיתים אף אבחנה ברורה.

שלוב של כל האמצעים שתיארתי, יכול להביא לאבחנה טובה, וממנה – להחלטה הנכונה לגבי המשך הטיפול, הבירור או המעקב.

 

גלילה לראש העמוד