בדיקת אפירמה Afirma

מבוא לבדיקת אפירמה

בלוטת התריס היא איבר קטן בצורת פרפר שיושב בחלק הקדמי של הצוואר. הבלוטה היא חלק מהמערכת האנדוקרינית, משמע היא מייצרת ומשחררת את הורמון בלוטת התריס לזרם הדם. הורמונים הם כימיקלים המיוצרים בבלוטה, מופרשים לדם, ושולטים בתפקודים חשובים רבים בגוף.
הורמון בלוטת התריס שולט על קצב חילוף החומרים בכל אחד מתאי הגוף . זהו חומר קריטי לקיום החיים. רמתו קובעת את קצב שריפת קלוריות, קצב פעימות הלב, קצב שחלוף המזון לאנרגיה ועוד.

במצבי מחלה שונים בלוטת התריס יכולה לייצר יותר מדי ( יתר פעילות – היפרתירואידזם)  או מעט מדי הורמון (היפותירואידזם ) , מה שעלול לגרום לבעיות בריאותיות ואף תמותה.

קשריות בבלוטת התריס הן גושים מוגדרים בתוך הבלוטה. גודלם יכול להיות מספר מ"מ ועד למספר ס"מ ויופיעו בתחילה בבסיס הצוואר. גושים אלו שכיחים מאוד ורובם המוחלט אינו סרטני. האבחון של אופי הקשרית (בעיקר אם היא סרטנית או לא), מתבצע על ידי הערכה קלינית ( סיפור המטופל, ממצא בבדיקה הפיזיקלית שנעשית על ידי רופא מומחה ), הערכה סונוגרפית , ובמידה ויש צורך, גם על ידי בדיקה ציטולוגית של הגוש.

בדיקה ציטולוגית הינה דגימה של הגוש (ביופסיה) במחט דקה ועדינה (FNA), לקיחת דגימה של תאים בודדים מתוך הגוש. הבדיקה הציטולוגית נותנת את ההערכה הטובה ביותר לגבי הסיכוי של הגוש להיות סרטני, אך היא אינה מושלמת. לעיתים, בחלק מהגושים, עשויים להיות קשיים בקביעת שיעור הסיכון לממאירות באמצעות ביופסיית מחט בלבד. במקרה כזה, לעיתים יש מקום להיעזר בבדיקת "Afirma". אפירמה, היא פיתוח מסחרי, שבה בוחנים ( באופן שאינו מפורסם ) את אוסף הגנים של התאים שנשאבו מהקשרית בבלוטת התריס, ויכולה לעזור למטופל ולרופא להחליט אם צריך ניתוח או לא להסרת הקשרית.

מהי בדיקת אפירמה?

לבדיקת אפירמה שני חלקים – בהתחלה מבצעים ביופסיית שאיבת מחט עדינה (FNA) של בלוטת התריס. הדגימה נשלחת לחברה מסחרית בארה"ב, שם מבצעים סיווג רצף גנומי (GSC). אלגוריתם ה-GSC בוחן יותר מ-10,000 גנים של הגוש . תוצאת הבדיקה מדווחת כ "ככל הנראה שפיר" , או כ "חשוד" לממאירות. שיעור הממאירות בקבוצת ה"ככל הנראה שפיר" הינו כ 4%. שיעור הממאירות בקבוצת ה "חשוד" הינו כ 50%.

מטרת הבדיקה הינה לאפשר המשך מעקב , ולא לעבור ניתוח שמטרתו אבחנה ולהמשיך במעקב הגוש באמצעות אולטרסאונד. עם זאת, אם הגוש מתברר כחשוד, יהיה צורך בניתוח להסרתו.
בדיקת אפירמה היא פתרון שעוזר להתאים אישית את הטיפול בבלוטת התריס ומאפשר מתן תשובות מדויקות יותר. יש להבין כי גם כאשר התשובה שמתקבלת הינה" ככל הנראה שפיר" היא אינה שוללת באופן מוחלט אפשרות של ממאירות ועל כן בכל מקרה יש צורך בהמשך מעקב אחר הקשרית.

מתי נבצע את בדיקת האפירמה?

נעשה שימוש בבדיקת אפירמה כאשר תוצאת ביופסיית בלוטת התריס מפוענחת כבעלת סיכוי בינוני לקיום גידול.

תשובה של בדיקה ציטולוגית של גוש בבלוטת התריס ניתנת בקטגוריות, שמאפשרות שפה משותפת בין הרופא הקלינאי המטפל, ובן הציתופתולוגי שמפענח את הבדיקה.

מערכת קטגוריות זו נקראת The Bethsda System for Reporting Thyroid Cytopathology , או בקיצור "בטזדה" . יש בה 6 קטגוריות ,1 – לא אבחנתי, קרי דורש ביופסיה חוזרת, 2- שפיר (ב 98% ) , 3- שיעור ממאירות של 15-40% , 4 שיעור ממאירות של 30-40% , 5 שיעור ממאירות של 70-90%, ו 6 שיעור ממאירות 97-100%.
לאור האמור לעיל כאשר מתקבלת תשובה בקטגוריה 3 או 4 , יש צורך בניתוח לצורך אבחנה ! מאחר ולא ניתן לתת תשובה ברורה לשאלה – האם מדובר בגידול או שלא ? מצב זה אינו חביב על המטופל או על המנתח. הגם ש קיים סיכוי גבוה ( 10-40% ) שמדובר במחלה שפירה שאינה מצריכה ניתוח.

זה המקום לחשוב על בדיקת אפירמה – כאשר פענוח הציטולגיה הינו בקטגוריות 3 ו 4, וזה המצב שכיום ניתן לבצע זאת במימון קופת החולים. כ 10-15% מכלל הביופסיות במחט של בלוטת התריס מפוענחות כ -בטזדה 3 או בטזדה 4 . בדיקת אפירמה יכולה לסייע בהימנעות מניתוחים מיותרים על ידי שלילת ממאירות ברמת דיוק גבוהה.

למי היא מתאימה?

בדיקת אפירמה מתאימה למטופלים שיש להם קשריות בבלוטת התריס המפוענחות ציטולוגית כבטזדה 3 או 4 , המבינים כי את התשובה הסטטיסטית שתתקבל ( בין אם "חשוד" ובין אם " לא חשוד " ). כלומר, יש להבין כי אין ביטחון כי הולכים לניתוח בשל תוצאה "חשוד" כי אכן מדובר בגידול – כי כאמור נמצא גידול רק בכמחצית מהמקרים. כמו כן תוצאת בדיקת אפירמה "לא חשוד" אינה מבטיחה כי מדובר במחלה שפירה, ועדיין יש סיכוי של כ 4% שמדובר בכל זאת בגידול ממאיר.

בנימה אישית

בנימה אישית אוסיף כי כל הנ"ל לטעמי צריך להיות מוסבר למטופל היטב, ומהצד שלי, ואני ממליץ על ביצוע הבדיקה במקרים מועטים. אישית, אני מסתמך על ממצאי הבדיקה הגופנית, ועל ממצאי הסונר כפי שאני מפענח אותם תוך ביצוע הבדיקה בידי. במידה ויש חשד גבוה לממאירות, לטעמי אין צורך בבדיקת אפירמה ומוצדק ללכת לניתוח ( על פי מחקר שפרסמתי, במצב כזה מעל מחצית הניתוחים יהיה "טפוליים" עם הוצאת גידול. וחלקם הקטן יהיה "אבחנתי" מאחר ויהיה מדובר במחלה שפירה.