ניתוח בלוטת התריס

מתי נדרש ניתוח של בלוטת התריס?

ניתן לחלק את הסיבות לניתוח וכריתת הבלוטה ל 3 סוגים עיקרים:
1. כאשר נמצאו גידולים בבלוטת התריס ממאירים או שיש חשש לממאירות.
2. הפרעה בתפקוד הבלוטה, שגורמת לייצור בלתי נשלט של ההורמון, ולעיתים אין אפשרות לדכא את הייצור – ועל כן כורתים את הבלוטה.
3. הפרעה לחולה – בין אם בתפקוד כגון בליעה או נשימה, ובין אם ההפרעה הינה אסטטית בשל גודלה ומיקומה הבולט.

במאמר נוסף ניתן הסבר על מערכת השיקולים של המטופל והרופא בבואם להחליט ביחד על הצורך ונרחבות הניתוח. על פי נסיוני וטעמי, קיימים רק שני סוגים של ניתוחי בלוטת התריס.

ניתוח של מחצית הבלוטה – או אונה אחת שלימה, או כריתה של כל הבלוטה על שתי אונותיה.

אין לבצע ניתוחים חלקיים של אונה או הוצאת קשר בודד למעט במקרים נדירים מאוד בהם החלק המעורב הינו רק אותו גשר ("איסטמוס") המחבר בין שתי האונות בקדמת הקנה.

הסיבה העיקרית לכך שאין אנו רוצים לחזור לאיזור שנותח בעבר מאחר ואז נתקל בקשיים והסיכוי לסיבוכים עולה. על הסיבוכים אפרט בהמשך, לאחר תאור הניתוח עצמו, ברוב המוחלט של המקרים ( 99%) מסתיים ללא סיבוכים.
בשלב זה נתרכז בניתוח עצמו.

על מה יש לעמוד לפני הניתוח?

על הכירורג להכיר היטב את מצבו הנוכחי, וכל מחלות העבר של המנותח. יש לתת למנתח דווח מדויק על ניתוחים קודמים, על כל הטיפול התרופתי שנוטל המנותח, על כל רגישות או חומרים שאסור לו לקבל.

לקראת ניתוח ידרשו בדיקות דם שגרתיות – ספירת דם, כימיה מלאה כולל מדידת סידן, תפקודי קרישה, צלום חזה ואק"ג. ניתוח בלוטת התריס נעשה בהרדמה כללית, ועל כן לרוב נדרשת פגישה מקדימה עם רופא מרדים. הרדמה כללית (או הרדמה מלאה) הינה מצב דמויי שינה, המאופיין בחוסר הכרה, שינה חסרת חלומות, ובחוסר תחושה מוחלט לכאב. אמנם הכירורג הינו אחראי הכולל על כל היבטי הניתוח, אך הרופא המרדים הוא האחראי על השראת ההרדמה, שמירת המנותח בהרדמה ויציב במהלך הניתוח, והתעוררותו בזמן.

כשהמנותח על מיטת הניתוח, וכאשר מסתיימות ההכנות להרדמה בחדר ניתוח – כלומה החולה בתנוחה המתאימה, מחובר למכשירי ניטור, מתחילה ההרדמה על ידי מתן חומרים מרדימים לתוך הוריד. מאחר המנותח אינו נושם בעצמו, מבוצע צנרור תוך קני – כלומר החדרת צינור הנשמה לקנה הנשימה.
לאחר חיטוי הצוואר וכיסוי שאר הגוף מתבצע הניתוח באופן סטרילי. מבוצע חתך רוחבי בעור בחלקו התחתון של הצוואר. מיקום וגודל החתך תלויים במספר גורמים, ביניהם האנטומיה הספציפית של המנותח, גודל הבלוטה, מיקומה, והעדפת המנתח.

במאמר נוסף אפרט על סוגי הניתוחים הסטנדרטיים, ועל הגישות המאוד חדשות שמתפתחות בשנים האחרונות.

בשלב הבא מופרדת שכבת שרירים העוטפת את הבלוטה. לאחר חשיפה הבלוטה, היא מופרדת מהרקמות בסביבה ומוצאת (אונה אחת, או כל הבלוטה). הרקמות בסביבה כוללות את כלי הדם, עצב "הדיבור", בלוטות יותרת התריס, הוושט, הקנה וסחוסי הגרון.

בשלבים אלו לכל מנתח שיטות והעדפות, משלו, ויכולות להיות התאמות לכל מקרה ספציפי. אנו המנתחים נוהגים לומר כי פתיחת הצוואר לניתוח דומה לפתיחת מתנה – לאחר פתיחת העטיפה אתה מגלה באמת מה יש בפנים.

לאחר וידוא כי חלל הניתוח תקין, נקי מבלוטה וללא דימום מתחיל הליך סגירת הצוואר. לעיתים מוחדר נקז לחלל הזה. נקז הינו צינור דק שמאפשר לנוזלים המצטברים בחלל הניתוח (באיזור בו היתה הבלוטה) לצאת החוצה בקלות.

הליך זה לעיתים מזרז את ההחלמה. בשלב הבא נסגרת שכבת השרירים, ומעליה נסגר העור בשכבות. בשלב זה הניתוח נגמר, המרדים מפסיק את ההרדמה, והמנותח חוזר להכרה לאט. בשלב ראשון מתחיל לנשום לבד, הטובוס – הצינור שאיפשר את הנשמתו, מוצא מהקנה. המנותח מועבר לחדר התאוששות, להמשך השגחה צמודה, וכשעה לאחר מכן לרוב נמצא בהכרה מלאה.

משם, יעבור המנותח למחלקת האשפוז, וישהה שם עד שמצבו יאפשר שחרור – הנקז הוצא, אין סיבוכים, ואם ישנם טיפלנו בהם. בתקופה המידית שלאחר הניתוח, ברוב המקרים,  ביום הראשון לאחר הניתוח, יכול המנותח לחזור לפעילות כמעט מלאה – להיות נייד, לאכול ולשתות ולדבר כרגיל.

לאחר השחרור, יחזור המנותח לביקורת הפצע כשבוע לאחר הניתוח, יוצאו התפרים, וכשבועיים לאחר מכן תתקבל התשובה הפתולוגית הסופית, ותקבע תכנית המשך הטיפול או המעקב או שחרור ממעקב.

סיבוכים אפשריים בכריתת בלוטת התריס

מהם הסיבוכים של ניתוח לכריתת בלוטת התריס ?
סיבוכים של ניתוח הינם אותם תופעות מהם עלול לסבול החולה, ואינם כוונת הניתוח או חלק ממנו. בניתוחי בלוטת התריס הם לא רבים, ולא שכיחים. יכולים להיות סיבוכים לכל ניתוח.

צריך לדעת כי בכל פעם שאנו מבצעים חתך ברקמה, גם בהליך ריפוי טוב, מבצע הגוף ריפוי ושיקום הפצע בתהליך יצירת צלקת. תהליך זה יכול להיות שונה באופן טבעי אצל אנשים שונים – לדוגמא ישנם אנשים בעלי נטיה ל"יצירת" צלקות יותר יפות או פחות יפות. יש לדעת כי הליך יצירת הצלקת מתמשך לאורך תקופה ארוכה מאוד שלאחר הניתוח. אמנם בהתחלה הוא בקצב מהיר, אך הוא מתמשך בכל רגע בשנתיים הראשונות.

ישנם לעיתים הפרעות ביצירת צלקת תקינה הקשורות למחלות שונות – כגון יצירת צלקת היפרטרופית, או צלקת קלואידית, או מצב גופני כללי ירוד או מחלות רקע שונות.

סיבוכים כלליים

אלו יכולים להופיע בכל פעם שאנו חותכים את הגוף – דימום שמתפתח לאחר הניתוח, אגירת נוזל מתחת לעור, או זיהום של העור או החלל הניתוחי. כל אלו מאוד לא שכיחים בניתוחי בלוטת התריס, וגם אם קורים לרוב מסתדרים בטווח של ימים עד שבועות.

סיבוכים ספציפיים לניתוח בלוטת התריס

ישנם שלושה סיבוכים ספציפיים לניתוחי בלוטת התריס – חוסר בהורמון בלוטת התריס, פגיעה בקופסית הקול (מיתרי הקול) , ופגיעה במשק הסידן בגוף.

• הראשון, חוסר בהורמון הוא תוצאה הכרחית של כריתה שלימה של בלוטת התריס. כאשר אנו כורתים אונה אחת – כמחצית הבלוטה, לרוב אין חוסר בהורמון, מאחר והגוף יודע להאיץ באונה הנותרת, והיא מייצרת כמות תקינה של הורמון בדיוק כמו בלוטה שלמה. אולם לעיתים, אין הבלוטה הנותרת מצליחה לספק את צרכי הגוף, ויכול להיווצר מצב של חסר בהורמון. תופעה זו קשורה לגיל החולה (שכיחה יותר במבוגרים), ולמחלות של האונה הנותרת של בלוטת התריס.

חסר בהורמון בלוטתת התריס מטופל במתן ההורמון בצורת כדור דרך הפה מדי יום.

כ 200,000 אנשים במדינת ישראל חיים באופן קבוע עם כדור – אלטרוקסין, יוטרוקס או סינטרואיד – כולם העתקים מדויקים של ההורמון הטבעי, והגוף אינו חסר אותו בצורה כזו.

• הסיבוך השני שהינו פגיעה במיתרי הקול, עלול לקרות בניתוח זה, בשל האנטומיה של בלוטת התריס. קופסית הקול, שהינה אותו שסתום בקצה העליון של הקנה (או במבט מלמעלה למטה – בפתח של קנה הנשימה). בתוכה ישנם שרירים, שדומים למיתר כל כלי נגינה – הם יכולים להצמד בחזקה ולהסגר הרמטית כאשר אנו בולעים, להתרחק ולהיפתח כאשר אנו נושמים, או להיצמד באופן חלקי תוך נשיפה ולרעוד ובכך ליצר צליל.

אמנם לכל היונקים ישנו אותו מבנה אנטומי של הגוף, אך לבני האדם יכולת השליטה באותם שרירים, והיא שמאפשרת את הדיבור. השליטה המדהימה שלנו בשרירים אלו מקורה במוח. המוח שולט בכווץ והרפית אוסף גדול של שרירים קטנים, באמצעות שליחת מסרים חשמליים, הנשלחים לאורך רקמה יחודית הנקראת עצב. בדומה לחוט החשמל.

בלוטת התריס צמודה אל העצב הזה מייד לפני כניסתו לגרון. לפיכך, בכל ניתוח יש לזהות ולשמור את העצב מפגיעה על ידי טכניקה ניתוחית מעולה, וניסיון. כל צד של קופסית הקול מעוצב על ידי עצב מאותו צד. לפיכך ישנם שני עצבים, אחד מכל צד של קנה הנשימה.

פגיעה במעבר האותות מהמוח – לדוגמא ניתוק העצב – יגרום לשתוק העצב, ולכך שצד אחד של השסתום יהיה חס תחושה וללא תנועה רצונית. מצב זה יתבטא בתחילה בקול צרוד – מאחר ואין סגירה מלאה של השסתום. כמו כן הוא יכול להתבטא בשיעול – שהינו תגובה של הגוף לכניסת חומר לקנה הנשימה, כתוצאה מכך שאין תחושה טובה בשסתום.

תופעות אלו יכולות להיות זמניות ולהשתפר עם הזמן, או קבועות. במצב של שיתוק קבוע ניתן לעיתים לשפר את המצב בניתוחים אחרים. הסיבוך הקשה הוא פגיעה דו"צ בעצב, והסגרות השסתום למעבר אויר- וצורך בפיום קנה. סיבוך זה נדיר ביותר.

• הסיבוך השלישי הינו פגיעה במשק הסידן, והוא כתוצאה מפגיעה במערכת נוספת שישנה בצוואר, בצמוד לבלוטת התריס, ועל כן נקראת יותרת התריס. בלוטות יותר התריס, לרוב ישנן 4 כאלו , ממוקמות בחלקה האחורי של בלוטת התריס, ומווסתות את רמת הסידן בדם בגופנו.

במהלך הניתוח כפי שצוין לעיל, יש להפריד בעדינות ובדיוק את הבלוטות הללו, ולהשאירם במצב מתפקד בגוף. לעיתים ישנה פגיעה באחת הבלוטות או יותר. בלוטות אלו מאוד רגישות ולעיתים, למרות שאין הפגיעה מוחלטת בהם, הן אינם מתפקדות לתקופה מסוימת.

ניתן לחיות ללא חסר של יותרת התריס, גם עם בלוטה אחת בלבד (כפי שהוסבר על מחצית בלוטת התריס). סיבוך זה אינו קיים כאשר מנתחים רק אונה אחת מאחר ואין אפשרות לפגוע בבלוטות יותרת התריס בצד הנגדי.

מצב זמני של חוסר ההורמון מאוד שכיח לאחר כריתה שלימה של בלוטת התריס, אולם מצב זה חוסר לנורמה לאחר מספר שבועות. במידה ואין חזרה לנורמה, ונוצר חסר קבוע, נדרש המנותח לספק לגוף סידן בכמות גדולה בצורת כדורי סידן מדי יום.

לסיכום – ניתוח בלוטת התריס בידיים מיומנות אמור להיות בטוח, קל יחסית מבחינת המנותח וללא סיבוכים.

ניתוח בלוטת התריס בגישה אנדוסקופית\רובוטית

האם ישנן דרכים להימנע מהצלקת הניתוחית? האם ישנן שיטות ניתוח חדשניות יותר?
כן. הניתוח כפי שמבוצע כיום לא השתנה מהותית מזה מעל ל 100 שנים. קודם לכן היה כירורג אמריקאי שכינה את מי שמעז לבצע ניתוח לכריתת בלוטות התריס – "שוחט", מאחר ואחוזים גבוהים של החולים נפגעו מדימומים וזיהומים. כיום הניתוח הינו שכיח ביותר, וכמעט ללא סיבוכים.

אז מה ניתן לשפר? ישנו הנושא האסטטי, ומראה הצלקת בצוואר. במקרים רבים זה אינו שיקול משמעותי והפגיעה אינה משמעותית. כל מנתח מתהדר בתוצאה האסטטית המעולה של מנותחיו – ותמיד ישנם מקרים יוצאי דופן של צלקות פחות מוצלחות. מנסיוני האישי, נושא זה מאוד קריטי, בעיקר בנשים צעירות ומטופלים ללא קפלי עור טבעיים בהם ניתן להחביא את הצלקת.

ניתוחים צווארים ללא צלקות בצוואר? כן. לאורך 2 העשורים האחרונים ישנה התקדמות ביכולת הניתוחית האנדוסקופיה, והרובוטית. הגישות הללו פותחו בעיקר בקוריאה, שם צלקת נראית אינה מקובלת תרבותית. ניתן כיום לבצע כריתה של בלוטת התריס בחתך מחוץ לצוואר – במקום שאינו נראה באופן רגיל. הגישות האנדוסקופיות החלו להתפתח בשנות ה90`, במגוון טכניקות, מחתכים בבית השחי, קדמת החזה, קו השיער, או דרך הפה.

כריתה רובוטית

כיום הגישה העיקרית הינה בחתך בבית השחי. בגישה זו מתחיל שלב ראשון של הניתוח ביצירת חלל תת עורי מבית השחי לאיזור מרכז הצוואר התחתון. בשלב שני מוחדרות זרועות – אנדוסקופיות או רובוטיות – ומבוצעת כריתה בצורה דומה למתואר מקודם. הרובוט הינו מכשיר בעל זרועות שמופעל על ידי הכירורג, היושב בעמדת שליטה ליד החולה. השיטה הזו מאפשרת עבודה מדויקת ועדינה , תוך מבט תלת מימדי "מתוך" גוף החולה.

בשלב זה ניתן לבצע את הניתוח הזה במספר מועט של מרכזים בעולם – בארץ לדוגמא נכון להיום בבלינסון בלבד. יתרונה של הגישה הוא העדר כל צלקת בצוואר. חסרונה הינו מחירה הגדול, זמן הניתוח ארוך יותר, הצורך ביצירת חלל עבודה תת עורי גדול ולכן גם ההחלמה ממנו מעט יותר ארוכה. אין הבדל מבחינת הסיכונים לסיבוכים בניתוח.

גישה אנדוסקופית

שיטה זו כרוכה בחתכים קטנים בחלק הפנימי של השפה התחתונה, כלומר ללא חתכים עוריים כלל ! הניתוח מתחיל ביצירת מעבר מהחלק הפנימי של השפה, מעל קדמת הלסת ויצירת חלל עבודה תת עורי עד מורד הצוואר.

בשלב הבא מכניסים כלים אנדוסקופיים ואיתם מפרידים את הבלוטה מהסביבה ומציאים אותה באותו מעבר, חזרה החוצה דרך הפה. שיטה זו מיושמת כיום באסותא ובבלינסון.

האם יש דרך להמנע לחלוטין מפגיעה אפשרית בתנועת מיתר הקול?

לא ניתן, ואסור להבטיח 100% הצלחה בניתוח. ישנם סיבות רבות וברורות לכך. אולי זה המקום לציין כי בשנים האחרונות מקובל להשתמש בניטור חשמלי של מיתרי הקול תוך כדי הניתוח. מדובר באלקטרודות צמודות לצינור ההנשמה הנותנות למנתח חיווי בעת גירוי העצב/שריר של הגרון. השימוש במכשיר בארץ הפך לשגרתי, למרות שעדיין לא הוכח כי הפעלתו אכן מורידה את הסיכוי לפגיעה עצבית. לטעמי ה"מכשיר" החשוב ביותר לצורך הימנעות מנזקים כאלה או אחרים הוא מוחו של הכירורג המשלב את עיניו, ידיו וניסיונו לכדי פעולה מוצלחת.